Anmeldung

Anrede: *
Vorname: *
Name: *
Straße & Hausnr.: *
PLZ: *
Ort: *
Ortsteil/Vorort:
Bundesland/Provinz:
Land/Staat: *
Telefon-Vorwahl: ** Telefon-Nr.:
Handy-Vorwahl: ** Handy-Nr.:
E-Mail :

Max. Personen im Haus: **
Max. Personen im Garten (Zelt): **

Anmerkungen, Einschränkungen etc. (noch 100 Zeichen verfügbar): Abkürzungen, die dafür zur Verfügung stehen
Weitere Personen im gleichen Haushalt, die ggf. mit Ihnen auf Radtour gehen wollen:

Vor- und Nachname 1: Vor- und Nachname 2: Vor- und Nachname 3: Vor- und Nachname 4: Vor- und Nachname 5:

Die jährliche Mitgliedsgebühr beträgt 15 Euro (ADFC-Vollmitglieder: 10 Euro) Im Jahr der Aufnahme fällt zusätzl. eine einmalige Aufnahmegebühr in Höhe von 3 Euro an.

Bitte ankreuzen:

Ich bin Vollmitglied im ADFC Hinweis

und meine ADFC-Mitgliedsnummer lautet:

Ich möchte schon bald den Dachgeber nutzen und bitte um Zusendung eines Exemplars inkl. Mitgliedsausweis. Dafür fällt neben dem Jahresbeitrag für das kommende auch der Beitrag für das aktuelle Jahr an.

Die jährliche Mitgliedsgebühr :

soll bei Fälligkeit von meinem Konto per SEPA-Lastschrift abgebucht werden (siehe SEPA-Basis-Lastschriftmandat)
wird gleichzeitig auf das Konto überwiesen:
Wolfgang Reiche Dachgeber
Bank: Postbank Hamburg
IBAN: DE45 2001 0020 0559 1012 00
BIC: PBNKDEFFXXX
Ich möchte nur Gastgeber sein und brauche kein Verzeichnis. In diesem Fall entstehen mir keinerlei Gebühren und ich erhalte auch kein Adressdaten von anderen Mitgliedern.

SEPA-Basis-Lastschriftmandat:

Wolfgang Reiche / Dachgeber, Manteuffelstr. 60, 28203 Bremen

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE15ZZZ00000365001

Ihre Mandatsreferenz wird Ihnen mit der Aufnahme- bzw. Rückmeldebestätigung mitgeteilt.

Ich ermächtige W. Reiche / Dachgeber Zahlungen von meinem Konto mittels SEPA-Lastschriftmandat einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von W. Reiche / Dachgeber auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen.

IBAN:
BIC:
Bankname:
Kontoinhaber:
Straße & Hausnr.:
PLZ:
Ort:

Einverständniserklärung:

Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben elektronisch verarbeitet und gespeichert sowie im ADFC-DACHGEBER (als Print und als digitale Version) ausgegeben und nur gültigen, aktiven Mitgliedern zugeleitet werden (die Kontodaten sind davon selbstverständlich ausgenommen).

Info

* - Um sich als Dachgeber anzumelden, müssen alle mit einem Sternchen (*) markierten Felder ausgefüllt werden.
** - Es muss außerdem entweder eine Telefon- oder Handynummer angegeben werden, damit Sie auch kurzfristig erreichbar sind. Ebenso ist mind. ein Platz im Haus oder im Garten einzutragen (**).
Die Angabe einer eMail-Adresse sowohl für die Kontaktaufnahme als auch für Hinweise, Nachfragen und Anregungen durch die Dachgeber-Redaktion ist wichtig. Sie kann auch nur für den internen Austausch zwischen Ihnen und uns übermittelt werden und bleibt daher auf Wunsch unter uns. Außerdem erhalten Sie nur dann die digitalen pdf- und html-Dateien aller Mitglieder, wenn wir eine eMail-Adresse von Ihnen haben.
Bitte bedenken Sie, dass zahlreiche Mitglieder ihre eMails nicht täglich abrufen. Daher ist die telefonische Anfrage vor einem geplanten Besuch immer der schnellere und sichere Weg.
Sie können sich auch per Post als Dachgeber anmelden. Benutzen Sie dazu das nachfolgende pdf-Dokument:
Anmeldung.pdf