Rückmeldung

DG-Kennziffer: *
Anrede:
Vorname: *
Name: *
Straße & Hausnr. *:
PLZ: *
Ort: *
Ortsteil/Vorort:
Bundesland/Provinz:
Land/Staat: *
Telefon-Vorwahl: **Telefon-Nr.:
Handy-Vorwahl: ** Handy-Nr.:
E-Mail :

Max. Plätze im Haus: **
Max. Plätze im Garten (Zelt): **

Anmerkungen, Einschränkungen und ggf. (noch 100 Zeichen verfügbar): Abkürzungen, die dafür zur Verfügung stehen
Weitere Personen im gleichen Haushalt, die ggf. mit auf Radtour gehen:

Vor- und Nachname 1: Vor- und Nachname 2: Vor- und Nachname 3: Vor- und Nachname 4: Vor- und Nachname 5:

Die jährlich Schutzgebühr beträgt 15 Euro (ADFC-Vollmitglieder: 10 Euro).

Bitte ankreuzen:

Ich bin Vollmitglied im ADFC Hinweis

und meine ADFC-Mitgliedsnummer lautet:

Die jährliche Schutzgebühr

soll bei Fälligkeit von meinem Konto per SEPA-Lastschrift abgebucht werden (siehe SEPA-Basis-Lastschriftmandat weiter unten).
darf weiterhin von meinem Bankkonto abgebucht werden, da es sich gegenüber der letzten Abbuchung nicht geändert hat (IBAN und BIC liegen dem Dachgeber vor).
wird gleichzeitig mit dieser Rückmeldung auf das Konto überwiesen:
DACHGEBER Wolfgang Reiche
Bank: Postbank Hamburg
IBAN: DE45 2001 0020 0559 1012 00
BIC: PBNKDEFFXXX
Ich möchte fortan nur noch Gastgeber sein (Kürzel: NG) und brauche kein Verzeichnis. In diesem Fall entstehen mir keinerlei Gebühren.

SEPA-Basis-Lastschriftmandat:

Wolfgang Reiche / Dachgeber, Manteuffelstr. 60, 28203 Bremen
Fax (0421) 794 80 65
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE15ZZZ00000365001

Ihre Mandatsreferenz wird Ihnen mit der Aufnahme- bzw. Rückmeldebestätigung mitgeteilt.

Ich ermächtige W. Reiche / Dachgeber Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von W. Reiche / Dachgeber auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen.

IBAN:
BIC:
Bankname:
Kontoinhaber:
Straße & Hausnr.:
PLZ:
Ort:

Einverständniserklärung:

Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben elektronisch verarbeitet und gespeichert sowie im ADFC-DACHGEBER (als Print und als digitale Version) ausgegeben und nur Mitgliedern im Dachgeber zugeleitet werden (die Kontodaten sind davon selbstverständlich ausgenommen).*

Info

Um sich als Dachgeber zurückzumelden, müssen alle mit einem Sternchen (*) markierten Felder ausgefüllt werden.
Es muss außerdem entweder eine Telefon- oder Handynummer angegeben werden, damit Sie auch kurzfristig erreichbar sind. Ebenso ist mind. ein Platz im Haus oder im Garten einzutragen (**).
Die Angabe einer eMail-Adresse sowohl für die Kontaktaufnahme als auch für Hinweise, Nachfragen und Anregungen durch die Dachgeber-Redaktion ist wichtig. Sie kann auch nur für den internen Austausch zwischen Ihnen und uns übermittelt werden und bleibt daher auf Wunsch unter uns. Außerdem erhalten Sie nur dann die digitalen Daten wie pdf- und html-Dateien aller Mitglieder, wenn wir eine eMail-Adresse von Ihnen haben.
Bitte bedenken Sie, dass zahlreiche Mitglieder ihre eMails nicht täglich abrufen. Daher ist die telefonische Anfrage vor einem geplanten Besuch immer der schnellere und sichere Weg.
Sie können sich auch per Post als Dachgeber anmelden. Benutzen Sie dazu das nachfolgende pdf-Dokument:
Rückmeldung.pdf