Rückmeldung

DG-Kennziffer: *
Anrede:
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Straße & Hausnr.:
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Ort:
Ortsteil/Vorort:
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Telefon: VorwahlNummer:
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Entfernung vom Zentrum in km:
Himmelsrichtung vom Zentrum:
Entfernung nächstgrößerer Ort in km:
Himmelsrichtung vom nächstgrößeren Ort:
Der nächstgrößere Ort ist:
Koordinaten im UTM-Format: Hinweis

Max. Plätze im Haus:
Max. Plätze im Garten (Zelt):

Anmerkungen, Einschränkungen, weitere Personen im gleichen Haushalt, etc. (noch 100 Zeichen verfügbar): Hinweis

Die jährlich Schutzgebühr beträgt 15 Euro (ADFC-Vollmitglieder: 10 Euro).

Bitte ankreuzen:

Ich bin Vollmitglied im ADFC Hinweis

und meine ADFC-Mitgliedsnummer lautet:

Die jährliche Schutzgebühr

soll bei Fälligkeit von meinem Konto per SEPA-Lastschrift abgebucht werden (siehe SEPA-Basis-Lastschriftmandat weiter unten).
darf weiterhin von meinem Bankkonto abgebucht werden, da es sich gegenüber der letzten Abbuchung nicht geändert hat (IBAN und BIC liegen dem Dachgeber vor).
wird gleichzeitig mit dieser Rückmeldung auf das Konto überwiesen:
DACHGEBER Wolfgang Reiche
Bank: Postbank Hamburg
IBAN: DE45 2001 0020 0559 1012 00
BIC: PBNKDEFFXXX
Ich möchte fortan nur noch Gastgeber sein (Kürzel: NG) und brauche kein Verzeichnis. In diesem Fall entstehen mir keinerlei Gebühren.

SEPA-Basis-Lastschriftmandat:

Wolfgang Reiche / Dachgeber, Manteuffelstr. 60, 28203 Bremen
Fax (0421) 794 80 65
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE15ZZZ00000365001
Ihre Mandatsreferenz wird Ihnen mit der Aufnahme- bzw. Rückmeldebestätigung mitgeteilt.

Ich ermächtige W. Reiche / Dachgeber Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von W. Reiche / Dachgeber auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen.

Kontoinhaber:
Straße & Hausnr.:
PLZ:
Ort:
Bankname:
BIC:
IBAN:

Einverständniserklärung:

Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben elektronisch verarbeitet und gespeichert sowie im ADFC-DACHGEBER (als Print und als digitale Version) ausgegeben und nur Mitgliedern im Dachgeber zugeleitet werden (die Kontodaten sind davon selbstverständlich ausgenommen).*

Info

Um sich als Dachgeber zurückzumelden, müssen mindestens die mit einem Sternchen (*) markierten Felder sowie alle anderen ausgefüllt werden, die sich gegenüber dem letzten Mal geändert haben.
Bei Telefon oder Handy sollte mindestens eines angegen werden, damit Sie auch kurzfristig erreichbar sind.
Es empfiehlt sich die Angabe einer eMail-Adresse sowohl für eine frühzeitige Kontakt-aufnahme untereinander als auch für Hinweise, Nachfragen und Anregungen durch die Dachgeber-Redaktion.
Sie können sich auch per Post oder Fax (0421-7948265) als Dachgeber zurück-melden. Benutzen Sie dazu das nachfolgende herunterladbare pdf-Dokument
rueckmeldung.pdf

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